診療内容・実績 - 奈良県立医科大学循環器内科

　心臓の中は４つの部屋から成り立っており、中隔（ちゅうかく）と言う壁で左右に、逆流防止弁で上下に仕切られており、上の部屋を右心房（しんぼう）、下の部屋を心室（しんしつ）と言います。

　全身を流れた後の血液（静脈血）は右心房へ戻り、右心室から肺へ送り込まれ、肺で酸素化された血液は肺静脈を通って左心房へ戻り、左心室から大動脈へ駆出され再び全身を循環します。この血液の流れを生み出すため、心臓の収縮は心房→心室の順番に起こっており、また、特に心室は肺や全身の動脈に血液を駆出するため、何億もの心筋細胞同士が、タイミングを合わせて収縮しています。

　この調和のとれた収縮順序・タイミングを生み出すのが、心筋細胞の中でも、刺激伝導系（しげきでんどうけい）と呼ばれる、電気を流す役割に特化した細胞集団です。

●　洞結節

　上大静脈と右心房の接合部にあり、自律神経の興奮を反映して心拍数を決定している人間固有のペースメーカです。

●　房室結節

　心房中隔の右側にあり、心房の興奮を心室に伝える唯一の中継経路です。刺激伝導系を発見された日本人医師、田原淳（たわらすなお）先生に因んで田原結節とも呼ばれます。

●　ヒス束

　房室結節から伸びて心房と心室を中継する経路です。

●　左脚・右脚（さきゃく・うきゃく）

　両者をまとめてプルキンエ線維とも呼ぶこともあります。ヒス束から分岐して心室内で網の目状に広がり、心室の心筋細胞へ電気刺激を届けます。

　不整脈は循環器の中でも特に専門性の高い領域です。

　近年、不整脈の領域では、ペースメーカ・両室ペースメーカ、植え込み型除細動器などの植込みデバイス治療、およびカテーテルアブレーションというお薬を用いない治療法の果たす役割・重要性が増してきています。そのため、不整脈の治療においては、心臓と不整脈に関する専門的知識のみならず、各医療機器に対する理解と、それらを使いこなす高度な技術が要求されています。当科では日本不整脈心電学会の認定する不整脈専門医により、最高水準の診断、治療を提供しています。

　植込み型デバイス治療とは、脈が遅くなる不整脈（徐脈性不整脈）に対する人工ペースメーカ、致死性不整脈である心室細動・心室頻拍から救命する植込み型除細動器、心不全に対するペースメーカを用いた治療法である両室ペースメーカなどを用いた治療法です。

　心臓ペースメーカは脈が遅くなる不整脈（徐脈性不整脈）を持つ患者さんに対する治療法です。ペースメーカは図２に示すように心筋へ刺激を伝える導線（リード）とコンピューターや電池を収める本体部分（カン）から構成されています。鎖骨の下の皮下に3cm×5cm程度のカンを植込み、リードは静脈を通して右心房や右心室に留置します。

　筋力トレーニングやダイエットのため、腹筋や太腿などの筋肉を電気で刺激するベルト・バンドが市販されていますが、心筋細胞も電気刺激を送ると興奮させることが出来ます。リード先端の電極で患者さんの心電図を常時監視し、必要なタイミングで微弱な電気信号を送って心臓を刺激し（ペーシングと言います）、心拍数を適切に保ちます。

　心臓ペースメーカが対象となる不整脈は大きく分けて２種類あります（図３）。１つ目は人間固有のペースメーカである“洞結節“の働きが悪化して、脈が遅くなったり途絶えたりする洞不全、２つ目は心房で生じた刺激が心室に伝わるまでの途中経路（房室結節やヒス束、プルキンエ線維）の断線で生じる房室ブロックです。

　また、徐脈性心房細動という不整脈も心臓ペースメーカの対象となりますが、これは心房細動患者さんに房室ブロックが起きた状態です。

　心臓ペースメーカは50年以上の歴史のある治療法であり、全国でも多くの病院で実施されていますが、当施設は県内トップの手術件数（表１）で、植え込みデバイス外来へ通院されている患者さんの数も500名以上に登ります。

　豊富な手術件数から、手術に際しては、カットダウン法と言って気胸という合併症を起こすことなく、リードへの負担も少ない（断線を起こしにくい）リード挿入法を第一選択としており、リードの挿入位置も、より生理的な心臓収縮に近いとされる刺激伝導系ペーシングを積極的に実施するなど、より安全かつ有効な手術を追求しています。

　手術は主に局所麻酔で行い、手術時間は約１〜２時間程度です。吸収糸（きゅうしゅうし、溶ける糸の事です）を用いて、体表から糸が見えないように縫合しますので、術後の抜糸も必要ないため、入院は通常１週間程度です。

　植込み型除細動器は、心室細動・心室頻拍という失神や突然死の原因となる頻脈性不整脈を起こした患者さん、あるいはこれらの不整脈を起こす危険性の高い患者さんに対する植え込みデバイスです。

　ペースメーカと同様に、患者さんの心電図を常時監視し、心室細動・心室頻拍を捉えた場合に、自動的に抗頻拍ペーシングや電気ショック（電気的除細動といいます）を行い、これらの不整脈を停止させます。

　デバイスの構成はペースメーカと似ていますが、本体はペースメーカに比して大きく、重く、リードも電気ショックのための電気を流すコイル電極が付いたものを使用します（図２左）。手術時間や入院期間は概ねペースメーカと同様です。2016年から静脈や心臓の中にリードを留置しない、皮下植込み型除細動器（図４）が使えるようになりました。皮下植込み型除細動器は全身麻酔で行いますが、麻酔の時間を含めて手術は2時間程度です。

　心筋梗塞や心筋症等の患者さんの中には、左脚の伝導障害（左脚ブロックと言います）を合併する方がおられます。左脚ブロックになると、中隔と側壁の収縮タイミングがずれてしまい、左心室の収縮効率が著しく低下してしまいます。

　両室ペースメーカは、通常のペースメーカリード（右心室と右心房に挿入します）に加えて、心臓の静脈である冠静脈にリードを追加し、左心室を両側から電気刺激することで、動きの調和を取り戻す治療法です。

　植え込みデバイスは年単位で長期間体内に留置する医療器具でのため、感染症やリードの断線・本体の不具合を生じる可能性がゼロではありません。

　本体部分の交換は比較的容易ですが、リードについては、何年間も血管内・心臓内に留置されていると接触している組織と結合してしまい、引っ張るだけではリードが切れてしまって、取り出すことが困難になります。感染症や静脈が閉塞している等、治療の上でどうしてもリードを取り出さなければならない状況では専用のカテーテルを用いたリード抜去術が必要になります。

　当施設は県内で唯一、パワードシース（エキシマレーザー・ローテーションダイレータシース）を用いたリード抜去術が実施できる認定施設となっています。手術は心臓血管外科のバックアップの下、原則として全身麻酔で行っています。

植え込みデバイスの進歩は著しく、先進的な技術が次々に開発されています。最新の植え込みデバイスは学会や医療機器メーカーが開催する研修を受講しなければ使用する事が出来ない場合がありますが、当施設ではこれらの講習を早期に受講し、患者さんに新しい技術の恩恵を受けて頂けるように、努めています。

＜MRI撮影対応デバイス＞

2012年10月以降の新規植え込み機種は全て、MRI撮影に対応した機種であり、緊急を要する場合を含め、MRI対応デバイス患者さんがMRI撮影を受けられる体制を整えています。

＜遠隔モニタリング（図６）＞

　植え込みデバイスは原則的に終生、患者さんの体内に留置するものであり、定期的な点検が必要です。当施設では週２回の植え込みデバイス専門外来で、専任の臨床工学技士とともに点検を行っています。

　近年では、自宅に専用端末を置いて頂き、植え込みデバイスの状態や患者さんの不整脈の発生状況を観察できる遠隔モニタリングシステムを積極的に導入しています。遠隔モニタリングを活用することにより、植え込みデバイスに関連するトラブルを早期に発見できる、種々の理由で定期的な点検が難しくなっている患者さんも見守りができる、外来の待ち時間短縮できる、などのメリットがあります。

＜リードレスペースメーカ（図７）＞

　2017年11月から、当施設でもカプセル型のリードレスペースメーカが使えるようになりました。通常のペースメーカは本体を鎖骨の下の皮下に植え込み、静脈を通してリードを心臓の中に挿入しますが、リードレスペースメーカは本体と電極が一体となっており、足の付け根の静脈を通して右心室へ留置します。

　皮膚の切開や縫合する必要がなく、皮下に本体がないため、手術が終わればペースメーカの存在を意識する事なく生活できます。（現状では右心室に挿入する機種のみであり、全ての徐脈性不整脈の患者さんに適応できるものではありません。）

　不整脈は循環器の中でも特に専門性の高い領域です。

　近年、不整脈の領域では、ペースメーカ・両室ペースメーカ、植え込み型除細動器などの植込みデバイス治療、およびカテーテルアブレーションというお薬を用いない治療法の果たす役割・重要性が増してきています。そのため、不整脈の治療においては、心臓と不整脈に関する専門的知識のみならず、各医療機器に対する理解と、それらを使いこなす高度な技術が要求されています。
当科では日本不整脈心電学会の認定する不整脈専門医が在籍し、最高水準の診断、治療を提供しています。

　カテーテルアブレーションは多くの頻脈性不整脈（脈の早くなる不整脈）に対する根治的治療法です。カテーテル(Catheter)というのは細い管の事で、動脈や静脈に挿入し、細くなっている血管を風船で拡げる、出血している部位に止血剤を注入するなど、様々な治療に利用されています。

　不整脈領域では電極カテーテルという先端に複数の金属（電極）の付いたカテーテルを使用して、診断と治療を行います。術前に記録されている不整脈発作時・非発作時の心電図から想定される診断に基づいて、電極カテーテルを心臓の内腔へ進め、電極が接触している局所の心電図（心内心電図）を記録します。要所となる部位の心内心電図の記録を行い、不整脈の原因となっている部位をmm単位の精度で見つけ出し、先端の電極から高周波電流を流します。すると電極カテーテルが接触している心筋に抵抗熱が発生し、小さな(直径5mm程度)火傷を作ることができます（図８）。

　カテーテルアブレーションは心筋焼灼術と訳されますが、アブレーション（Ablation）という英単語は、切除する、除去するという意味です。高周波電流によって火傷を起こした心筋は興奮出来なくなるため、対象とした不整脈の原因部位を除去する事ができる＝根治的治療となります。

　頻脈性不整脈は表２に示すように多くの種類がありますが、最近では、ほとんど全ての頻脈性不整脈がカテーテルアブレーションによって治療可能となっています。放置していても危険性がなく、かつ自覚症状のない不整脈に治療を行うことはありませんが、アブレーションの対象となる不整脈をお持ちの患者さんに対しては、精力的にカテーテルアブレーションを行っております。

　カテーテルアブレーションの発展の背景には種々の要因がありますが、中でも、レントゲンを使うことなく電極カテーテルをリアルタイムに表示し、心臓の中の電気の流れをCG画像として表示できる三次元マッピングシステムの登場はその最たるものです。当施設では、患者さんの不整脈に応じて、最新鋭の三次元マッピングシステム３種類（エンサイト、カルト、リズミア）を使い分け、心房細動や心室頻拍等の複雑な不整脈に対しても安全、かつ効果的なアブレーションを実践しています。

　アブレーションという治療法は、心臓の中で火傷を作るため、通電中には胸の奥が熱くなり、場所によっては痛みを感じる場合があります。当施設では通電回数が多くなる不整脈（心房細動、心室頻拍等）では麻酔薬を用いて、寝ている間に治療を行っており、手術中の苦痛を感じることなく、カテーテルアブレーションを受けて頂けます。不整脈の種類によっては、麻酔を行わない方が良い場合もありますが、可能な範囲で最大限、苦痛を軽減できるように努めています。

当施設におけるアブレーション件数の推移を表３に示します。心房細動は疾患としての頻度が高く、かつ放置すべきでない不整脈であるため、最も多くのアブレーション件数を占めています。

　頻脈性不整脈は不整脈の発生部位とその速さ（興奮頻度、１分間に何回興奮するか）で名称が決まります。「細動」は中でも最も早い興奮頻度の不整脈に対して用いられます。

　心房細動は心房が細かく動く、実際には１分間に300〜500回もの頻度で興奮する不整脈です。正常の心拍では心房と心室は１：１の関係で興奮していますが、心房細動の時は、中継所である房室結節が頻回すぎる心房興奮のフィルターとして働いており、心室に伝わる興奮は、一拍毎に興奮の間隔が変わって、バラバラの脈になります（図９）。

　心房は痙攣状態となっており、心室へ効率よく血液を送り出す事ができません。心房内で血液がよどむため、血液が凝固して血栓が出来る場合があり、左心房で出来あがった血栓が血流に乗って全身の動脈に流れ飛んでいくと、行き着いた先の動脈を閉塞してしまって、その先の組織が壊死してしまいます（図10）。

　これを血栓塞栓症（けっせんそくせんしょう）と言いますが、特に脳梗塞は頻度も重症度も高く、医師が心房細動患者さんを見た時に最も気をつけている合併症です。

　1998年に、心房細動のほとんどが肺静脈からの異常興奮が原因であることが報告され（図11の星印）、以後、心房細動に対するカテーテルアブレーションが急速に発展しました。

　心房細動に対するカテーテルアブレーションでは、肺静脈と左心房の連結部分を円周状にアブレーションし、左心房から隔離する肺静脈隔離術が広く行われています。これにより、肺静脈で起きる異常興奮が左心房へ伝わらなくなり、心房細動を防ぐ事ができます。同じ肺静脈隔離術を行うにしても、隔離範囲を広げて左心房の一部を含める方が治療成績の良い事が示されており、当施設では左房後壁を一括して隔離する、肺静脈隔離術の発展形とも言えるBox（箱型の）隔離術を積極的に実施しています。

　心房細動アブレーションの一般的な無再発率は発作性心房細動で70〜80%程度、持続性心房細動では50〜60%程度とされていますが、当施設では、様々な手法・工夫で先に述べたBox隔離の精度を高め、さらにBox隔離でも治りきらない困難なケースに対しても、個々の患者さんに応じて最適と考えられるアブレーション手法を追加することで、発作性心房細動、持続性心房細動ともに単回治療で80%以上、再治療を含めると90%近い無再発率が得られています（表４）。

　心房細動アブレーションの手術時間は使用するカテーテル、心房の大きさや、Box隔離のみで終了できるか否かで異なるため、約２〜４時間と患者さん毎に異なります。原則的に全身麻酔で意識・痛みのない状態で治療を行っており、入院期間は約５日程度です。